O recente relatório Gulbenkian Home Care, em síntese, indica que o cuidado domiciliário deve evoluir para melhorar a qualidade de vida, aliviar a sobrecarga do cuidador e reforçar a resiliência e qualificação das equipas.

Ao longo de duas décadas, Portugal construiu um consenso retórico em torno do ageing in place: a ideia, amplamente partilhada por cidadãos e decisores, de que devemos criar condições para que as pessoas envelheçam com dignidade no seu domicílio e na sua comunidade.

No entanto, entre a retórica e a política efetiva abriu-se um desfasamento: a diferenciação positiva — aplicada de forma consistente às ERPI (lares) desde 2004, para acomodar maiores níveis de dependência e custos acrescidos — não foi estendida ao Serviço de Apoio Domiciliário (SAD).

O resultado é um paradoxo: reforçámos financeiramente a resposta mais institucional e deixámos estruturalmente fragilizada a resposta que melhor concretiza o ageing in place.

Este paradoxo tem consequências éticas e políticas. Éticas, porque comprometeu a justiça distributiva: são precisamente as pessoas com rendimentos mais baixos, em territórios dispersos e com maior dependência, que mais beneficiariam de um SAD robusto e acessível. Políticas, porque descredibilizou o pacto intergeracional — o compromisso implícito através do qual a geração ativa suporta, por via fiscal e contributiva, os cuidados dos mais velhos, esperando igual proteção no futuro.

Quando o SAD ficou para trás

Em 2004, no âmbito da revisão dos modelos de comparticipação do Estado às Instituições Particulares de Solidariedade Social (IPSS), foi introduzido o princípio da diferenciação positiva nas Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas (ERPI). Esta medida representou um marco importante na política social: pela primeira vez, o financiamento público deixou de ser uniforme, passando a reconhecer que nem todos os residentes têm o mesmo grau de dependência, nem todas as instituições enfrentam os mesmos custos de prestação de cuidados.

Os principais objetivos da Diferenciação Positiva consistiam em garantir:

• Equidade no financiamento: ajustar as comparticipações da Segurança Social à realidade dos custos, evitando que instituições com perfis mais complexos fiquem subfinanciadas;
• Melhor adequação dos serviços aos utilizadores: incentivar respostas alinhadas com as necessidades efetivas das pessoas (por exemplo, altos níveis de dependência em lares);
• Qualidade e sustentabilidade: promover a melhoria contínua e a sustentabilidade das respostas sociais, recompensando quem cumpre requisitos mais exigentes.

Todavia, este investimento diferenciado foi assimétrico: concentrou-se nas ERPI e nas creches, deixando de fora o SAD. Com isso, criou-se uma hierarquia implícita entre respostas sociais — a institucionalização foi financeiramente favorecida, enquanto o apoio domiciliário, mais próximo do desejo dos cidadãos de envelhecer em casa, permaneceu estruturalmente fragilizado.

Ao contrário das ERPI, o Serviço de Apoio Domiciliário (SAD) nunca beneficiou da aplicação do princípio da diferenciação positiva. Desde 2004, a comparticipação estatal manteve-se praticamente uniforme, sem distinguir entre perfis de utentes, graus de dependência, número de horas de apoio prestadas ou realidades territoriais. Este desenho de financiamento traduziu-se numa profunda fragilidade estrutural.

O reflexo desta realidade está bem documentado: há mais de catorze anos, a taxa de frequência do SAD mantém-se persistentemente abaixo dos 65% da capacidade instalada. Este indicador revela não apenas a incapacidade de resposta às necessidades reais, mas também o desajuste estrutural do modelo de financiamento. Uma rede que poderia apoiar mais de 100 mil pessoas idosas permanece cronicamente subutilizada, porque as organizações não conseguem suportar financeiramente a sua atividade plena.

Durante duas décadas, as políticas sociais fragilizaram o próprio modelo de ageing in place. Ao não garantir a sustentabilidade do SAD, privilegiou-se implicitamente a institucionalização em lares — uma resposta mais cara para o Estado. Este desalinhamento comprometeu a coerência entre o discurso político, que exalta o envelhecimento em casa, e a prática orçamental que penaliza precisamente a resposta que o torna possível.

O Estado ignorou a evidência que apontava para a necessidade de Portugal priorizar:

• Estruturar a reconciliação terapêutica com visitas domiciliárias pós-alta;
• Implementar gestão de caso;
• Promover reabilitação para a autonomia (terapia ocupacional e fisioterapia);
• Assegurar apoio sistemático ao cuidador (formação, suporte psicoeducativo e descanso);
• Integrar cuidados paliativos domiciliários;
• Desenvolver programas multicomponentes de prevenção de quedas e de nutrição;
• Garantir teleassistência/telemonitorização interoperável;
• Instaurar governação por resultados, com indicadores comparáveis de segurança, experiência, capacidade funcional e avaliação económica.

Estas práticas, alinhadas com a evidência, reforçariam a qualidade do SAD e acelerariam a transição para cuidados dignos e centrados na pessoa. A evidência confirma que a ausência de Diferenciação Positiva no SAD comprometeu, durante duas décadas, o pacto intergeracional.

Reverter a fragilização do pacto intergeracional exige medidas políticas e institucionais concretas. A primeira é inequívoca: aplicar ao SAD o princípio da diferenciação positiva, tal como já se fez nas ERPI. O financiamento deve refletir o grau de dependência da pessoa idosa, o número de horas de apoio prestadas e as condições territoriais onde a instituição opera. Só assim será possível garantir a sustentabilidade das organizações e a equidade no acesso das populações mais vulneráveis.

Em segundo lugar, impõe-se a revisão da legislação do SAD, alinhada com a Estratégia Europeia dos Cuidados 2030. O envelhecimento em casa deve ser a prioridade, o que implica não apenas atualizar as normas de funcionamento, mas também transformar o SAD e o Apoio Domiciliário Integrado (ADI) numa resposta única, coerente e articulada. A atual fragmentação entre as áreas social e da saúde gera sobreposições, lacunas de cuidados e desperdício de recursos.

Todavia, esta revisão levanta uma questão central: como implementar um modelo mais exigente se não existem enfermeiros suficientes em Portugal para responder às necessidades futuras dos cuidados de longa duração? A pressão demográfica e a emigração de profissionais agravam um défice estrutural já profundo. Acresce outra lacuna: o SAD não contempla a categoria profissional dos psicólogos, apesar do aumento das perturbações de saúde mental associadas ao envelhecimento e à solidão.

A agenda crítica das políticas sociais em Portugal é transformar princípios em sistema. Contudo, a realidade da habitação envelhecida, o isolamento das pessoas idosas, o empobrecimento das famílias, a priorização da despesa em defesa e a escassez de profissionais dificultam o financiamento diferenciado para o SAD.

Só com liderança, metas públicas e financiamento estável cumpriremos a promessa de envelhecer em casa com dignidade.